眶上外側入路夾閉顱內動脈瘤

科技發(fā)展日新月異，從AI、VR、AR、3D打印、物聯網、大數據、云存儲、比特幣、引力波證實、發(fā)現類地行星、無人駕駛直至新能源汽車，一不小心，你就被飛速發(fā)展的世界遠遠地甩在了身后，OUT了。醫(yī)學作為一門科學，各種新技術、新理念同樣是層出不窮，甚至是走在科技的前沿，從無痛分娩開始普及，胸腹腔鏡、腦室鏡等器械使用形成的微創(chuàng)手術理念，到手術機器人，真實地體現著知識爆炸時代的典型特征。

今天我們說一件神經外科里面的小標志性事件。業(yè)內人士都知道，瑞士蘇黎世大學的亞薩吉爾（Yasargil））教授被稱為20世界后50年最偉大的神經外科醫(yī)生。而曾經和他共事7年的芬蘭赫爾辛基神經外科中心的尤哈·赫內斯涅米（Juha Hernesniemi））教授則被稱為‘小亞薩吉爾’。其中尤哈教授改進亞薩吉爾教授發(fā)明的翼點入路形成的眶上外側入路（Lateral Supraorbital Approach, LSO）以其簡潔、創(chuàng)傷小、縮短手術時間等優(yōu)點為大家所接受。其“小小”的改進給成千上萬的患者帶來了極大的收益。

工欲善其事，必先利其器。鄭州市第七人民醫(yī)院神經外科二病區(qū)張剛中主任熟練掌握了眶上外側入路的手術要點，為一位高齡動脈瘤患者成功實施了動脈瘤夾閉手術。縮短了手術時間，避免了并發(fā)癥的發(fā)生，病人術后迅速康復。

這位來自鄭州郊區(qū)的老奶奶年屆古稀，因為突發(fā)劇烈持續(xù)頭痛急診送入鄭州市第七人民醫(yī)院，查頭顱CT明確是蛛網膜下腔出血，再查CTA，確診為右側后交通動脈瘤。

蛛網膜下腔出血

AN即為動脈瘤

術前在CTA后處理軟件模擬手術入路

鑒于動脈瘤瘤頸寬，后交通動脈粗大且部分血管壁瘤壁化，介入栓塞不是最佳選擇。動脈瘤不規(guī)則，有子瘤，短時間內有再破裂出血的風險，老人年齡大也是不利因素。主攻腦血管病的神經外科二病區(qū)張剛中主任詳細查看了病情和影像資料后決定走右側眶上外側入路行動脈瘤夾閉術。手術如期順利完成。由于熟練掌握了眶上外側入路，不僅開顱節(jié)省了約半小時，減少了出血量，顯微鏡下操作更是由常規(guī)的1-2小時縮短到只有30來分鐘。由于有模擬手術入路指導，術中局部解剖結構清晰，動脈瘤順利夾閉，后交通動脈如期保留。術后患者經幾次腰穿，頭痛緩解，切口甲/I愈合，未遺留任何癥狀，康復出院。

右側AN為已夾閉的動脈瘤體

正常情況下動脈瘤體被顳葉覆蓋

手術前后CTA對比

眶上外側入路詳解

赫爾辛基尤哈教授最喜歡使用的手術入路就是眶上外側入路。至今，尤哈教授已使用這個入路完成了超過五六千例手術，包括前循環(huán)血管病變以及前顱窩實質性、非實質性病變，還包括額葉底面病變。眶上外側入路實際上是對亞薩吉爾經典翼點入路的改良，更快、更簡單、創(chuàng)傷更小，而且更為直接的接近額下區(qū)域。眶上外側入路的手術切口較小，游離骨瓣的面積也小，而且與經典的翼點入路相比，顳骨所涉及的范圍更小。

眶上外側入路，皮肌瓣作為一層同時牽開，顳肌僅需分離其前緣即可。顳肌分離的范圍越小就能越有效地減少顳下頜關節(jié)活動、咀嚼和張口的麻煩，以及遠期顳肌萎縮的問題。由于這個入路并沒有顯露面神經額支，所以就不存在損傷的可能性。因為手術切口和游離骨瓣都相對較小，所以縫合、固定也就相對簡單。

【適應范圍】

眶上外側入路可適用于所有前循環(huán)的動脈瘤，但是大腦前動脈遠端的動脈瘤除外。此外，這個入路還適用于基底動脈分叉較高的動脈瘤，甚至是基底動脈-小腦上動脈動脈瘤。除了動脈瘤，眶上外側入路還可以顯露鞍區(qū)、鞍上、前顱窩和蝶骨嵴腫瘤。這個入路可以良好的顯露外側裂的前端，如果將其向后、向顳做適當延伸，就可顯露外側裂的遠端。只需要適當調整開顱方向，即可獲得更為廣泛的額側或是顳側的顯露。如果再配合頭部位置的調整，就可用最小的創(chuàng)傷更為完美的顯露術野。

【體位】

仰臥位，頭和肩部高于心臟平面，頭向對側旋轉15-30°，側屈并輕度過伸。

 體位的調整需根據病變的具體情況來確定。不過，總體而言，頭部的旋轉角度不應超過經典翼點入路所需的角度，因為如果旋轉角度過大，顳葉則會阻擋進入外側裂的視角。此外，如果病變的位置較高，則需加大頭部過伸的角度。反之，當病變貼近于顱底，頭部則需輕度前屈。側屈則可使外側裂的近端近乎垂直，這樣有利于顯露大腦中動脈近端和頸內動脈。

【切口和骨瓣】

額顳切口，止于顴弓上2-3cm。前肌皮瓣可用皮拉鉤，后肌皮瓣用頭皮夾。

垂直切開顳肌，向顴弓方向牽開。皮肌瓣牽拉直至顯露眶上緣和顴弓前緣。

開顱范圍依據術者經驗和喜好。一般而言，小骨窗足夠（keyhole原則）。

顳上線鉆孔一個

骨瓣大小為5 x 3 cm。銑刀游離骨瓣順序：1.從骨孔弧形走向額骨顴突；2.從骨孔直線走向顳骨；3.去除銑刀底座，直接用銑刀頭打薄蝶骨嵴（1號線和2號線之間），撬開骨瓣。

 小磨鉆磨除蝶骨嵴下緣（箭頭處）

骨緣的出血可以利用小磨鉆（金剛鉆）的高速所產生高溫止血（此時不需打水冷卻鉆頭）。腦膜中動脈、棘孔的出血可以使用電凝、止血紗布、棉片壓迫止血。

弧形切開硬腦膜，懸吊固定硬腦膜。這樣可以有效地控制硬膜外的滲血。

從此時開始直至皮膚的縫合都建議在顯微鏡下完成。

硬膜下操作的首要目標是到達基底池、釋放腦脊液、松弛腦組織。

操作程序：從外側裂近端開始，沿額葉底面向內側分離。首要目標就是看到視神經和視神經管。然后。打開視交叉池，釋放腦脊液。如需進一步釋放腦脊液，則需從視神經外側進入頸動脈池。如果腦組織張力非常高，基底池腦脊液釋放困難（比如急性蛛網膜下腔出血的病人），則需打開終板才能釋放足夠的腦脊液。

如何到達終板？沿額葉底面—順著同側視神經—朝向視交叉方向分離。分離空間間隙的狹小、手術顯微鏡的高倍視野都使這個操作顯得有些復雜。可以用腦壓板或雙極電凝鑷、吸引器輕輕抬高額葉底面，顯露終板的灰藍色膜（一般來講，這層膜恰好位于視交叉后方）。雙極電凝鑷刺破這層半透明膜，釋放三腦室的腦脊液。

【有用的小貼士】

頭部體位的擺放很重要，術者需要時刻在自己的大腦里勾畫病變的3D影像。

手術切口的設計要始終以眶額連接點為中心。

皮肌瓣全層分離，向下方牽拉。

顳上線鉆孔一個。

金剛鉆有利于骨緣的止血。

腦基底池甚或終板池的腦脊液釋放有利于降低腦組織張力。

---入路詳細資料來自空軍總醫(yī)院神經外科周巖大夫的網絡文章。

Dr. Juha Hernesniemi（尤哈·赫內斯涅米）簡介

Juha教授1947年出生于芬蘭，大學就讀于瑞士蘇黎世大學醫(yī)學院， 1979年獲博士學位，成為神經外科專家。1980年~1997年，在Kuopio大學工作，高級醫(yī)生。1997年~2015年在赫爾辛基大學中央醫(yī)院擔任神經外科中心教授和主席。

Juha教授擁有43年從醫(yī)經驗，目前開展16000多臺顯微外科手術，其中包括6000多臺腦動脈瘤、血管畸形和動靜脈瘺手術和3000多臺腦腫瘤手術。發(fā)表的文章被PubMed收錄500多篇（主要是關于腦動脈瘤、血管畸形和腦腫瘤），出版過多本顯微神經外科方面的書籍。錄制了1001臺顯微神經外科手術視頻。

Juha教授是目前國際神經外科界公認的腦血管病權威，是腦血管病顯微外科手術治療的代表性領袖人物，其所帶領的團隊是歐洲最大的腦血管病治療和科研中心，每年都有來自世界各地的數以百計的神經外科醫(yī)生來到赫爾辛基觀摩、學習Juha教授及其團隊的顯微手術，其與同事合著的《赫爾辛基顯微神經外科學的基礎與技巧》一書影響了全世界眾多神經外科青年醫(yī)生。

最新榮譽：
＊ 世界神經外科聯盟雜志2015年12月刊封面人物，入選百年最著名神經外科醫(yī)生（共56位）
＊ 入選Joe Lee雜志（3千多萬讀者）2015年度世界頂級神經外科醫(yī)師（共18位）
＊ 2015芬蘭最好的醫(yī)生 （Kondrad Reijowaara Prize）
＊ 2015芬蘭最好的醫(yī)生 （Max Oker-Blom Prize）
＊ 2015芬蘭最好的外科醫(yī)生 (Finnish Surgical Association)

---尤哈教授的介紹摘自冬雷腦科醫(yī)生集團的網絡資料